International Medication Access Request Program

Esta solicitud estandarizada esta dirigida a laboratorios farmaceuticos y empresas del sector salud que requieren apoyo para el acceso a medicamentos actualmente disponibles en Estados Unidos, pero que aun no se encuentran ampliamente disponibles en Mexico. Por favor complete todas las secciones con informacion precisa. El envio de esta solicitud no garantiza aprobacion.

1. Información de la organización y datos de contacto

Por favor proporciona los datos de identificación y contacto de la organización solicitante.

Email de contacto *

Nombre de la organización *

Nombre completo del contacto *

Puesto o cargo *

Teléfono de contacto * Incluye código de país

País *

URL de la web (Website) Opcional. Sitio web oficial de la organización.

2. Detalles del medicamento

Identifica el medicamento sobre el cual se requiere apoyo para acceso.

Nombre del medicamento *

Principio activo *

Forma farmacéutica (por ejemplo: tableta, inyección) *

Concentración (por ejemplo: 10 mg/mL) *

Laboratorio fabricante *

País(es) donde está disponible actualmente *

¿El medicamento cuenta con aprobación de la FDA? *

Sí No

3. Motivo de la solicitud

Indica el tipo de apoyo que requieres y el contexto clínico del medicamento.

Por favor describa el apoyo solicitado (por ejemplo: acceso al medicamento, orientación clínica o gestión de prescripción). * 0/1500

Indicación o uso previsto * 0/1500

Nivel de urgencia de la solicitud *

Población de pacientes objetivo * 0/1500

4. Antecedentes clínicos

Justificación clínica y declaración de reconocimiento.

Justificación clínica para el acceso * 0/2500

Declaración de reconocimiento y responsabilidad

Al enviar esta solicitud, confirmo que la información proporcionada es verdadera, precisa y completa de acuerdo con mi leal saber y entender. Entiendo que el envío de esta solicitud no garantiza su aprobación ni la disponibilidad del medicamento, y que MCNP Mexican Consortium of Neuropsychopharmacology se reserva el derecho de solicitar información adicional o rechazar la solicitud.

¿Aceptas los términos de la declaración anterior? *

Acepto No acepto